Эффективность лазерной трабекулопластики в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы в |
Н.Х. Хасанова, д.м.н., профессор; Р.Ф. Ахметшин, к.м.н.; С.Н. Булгар Efficiency of laser trabeculoplasty in the initial stage of primary open-angle glaucoma according to the type of Schlemm’s channel block Hasanova N.H., Ahmetshin R.F., Bulgar S.N. Authors explored the results of laser trabeculoplasty in 98 patients (108 eyes ) with initial stage of primary open-angle glaucoma according to the type of Schlemms channel block. With this purpose 3 groups were formed: 42 eyes with functional block, 45 eyes with composed block, 21 eyes- with organic block. It was found out that the best results after laser trabeculoplasty are achieved in case of functional and composed block of scleral sinus. В 1968 году А.П.Нестеров открыл явление функциональной блокады шлеммова канала, заключающейся в сужении просвета синуса до его закрытия вследствие смещения трабекулярной диафрагмы [4, 5]. Проведенные в 1973 году А.П. Нестеровым и Ю.Е. Батмановым гистологические исследования дренажной системы глаза доказали, что изменения шлеммова канала заключаются сначала в сужении, а затем в сдавлении его [6]. Впоследствии М.Б. Вургафт разработал методику глицеринотонографического теста, с помощью которой установил три степени блокады шлеммова канала: функциональную, смешанную и органическую [1]. Несмотря на существенное влияние степени блокады склерального синуса на эффективность лазерной трабекулопластики, мы не нашли работ по оценке результатов ЛТП в зависимости от характера блокады шлеммова канала. Цель изучить эффективность лазерной трабекулопластики в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от характера блокады шлеммова канала. Материал и методы Проведено клиническое исследование 98 больных (108 глаз) с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы. Под наблюдением находилось 48 мужчин и 50 женщин в возрасте от 46 до 84 лет. Средний возраст составил 65,8 ± 0,68 года. Исходная острота зрения варьировала от 0,2 до 1,0 и в среднем оказалась 0,7 ± 0,02. Поле зрения соответствовало стадии процесса. Тонометрическое внутриглазное давление (ВГД) у пациентов колебалось от 27 до 34 мм рт.ст. и в среднем составило 29 ± 0,39 мм рт.ст. Истинное внутриглазное давление варьировало от 22 до 32 мм рт.ст., в среднем было 25,0 ± 0,42 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока (КЛО) был в пределах от 0,02 до 0,18, составив в среднем 0,11 ± 0,004 мм3/мин/мм рт.ст. Сопутствующая катаракта наблюдалась в 52,8% (57 глаз), при этом на долю начальной катаракты пришлось 48,2% (52 глаза). Незрелая катаракта была выявлена в 4,6% (5 глаз). В 27,8% (30 глаз) были отмечены проявления сухой склеротической макулодистрофии, в том числе в 11,1% (12 глаз) изменения в макулярной области соответствовали развитой стадии заболевания. Для определения характера блокады шлеммова канала был разработан и применен у всех больных пилокарпиновый тест. Пациенту с повышенным внутриглазным давлением определяют исходное тонометрическое давление и гидродинамические показатели, затем три раза в течение 5 минут закапывают 1% раствор пилокарпина. Через 1 час проводится повторное определение тонометрического давления и гидродинамическх показателей: истинного внутриглазного давления и коэффициента легкости оттока. Если нормализация внутриглазного давления сочетается с нормализацией коэффициента легкости оттока, то блокада шлеммова канала считается функциональной. Если давление снижается до нормы, а коэффициент легкости оттока остается низким, то блокада смешанная. При органической блокаде офтальмотонус и коэффициент легкости оттока не изменяются. В соответствии с результатами теста было выделено три группы. В первой группе с функциональной блокадой оказалось 42 глаза (38,9%), во второй группе со смешанной блокадой было 45 глаз (41,7%), третью группу с органической блокадой составил 21 глаз (19,4%). Оценка состояния переднего и заднего отрезка глазного яблока показала, что разница между группами по всем критериям была статистически недостоверна. Всем больным была произведена лазерная трабекулопластика по Wise в модификации Мамедова [3, 12]. Коагуляты наносились на функциональноактивную часть трабекулярной мембраны с захватом 270 градусов окружности, верхний сегмент оставался интактным для возможного проведения в последующем операции. Результаты и обсуждение Во время проведения ЛТП в 3,7% (4 глаза) из зон коагуляции возникали единичные микрогеморрагии, которые купировались кратковременной компрессией линзы на глазное яблоко. После операции в 1,8% (2 глаза) развился передний увеит и в 0,9% (1 глаз) реактивная гипертензия. Послеоперационные осложнения были купированы медикаментозными методами. После ЛТП мы вели динамическое наблюдение за больными, первый осмотр проводили через 1 месяц, затем каждые 3 месяца. Сроки наблюдения составили от 3 до 5 лет. Средний срок наблюдения 4,2 ± 0,5 года. Оценивались: компенсация ВГД, коэффициент легкости оттока и стабилизация зрительных функций. Через 1 месяц стойкая компенсация офтальмотонуса в целом наблюдалась в 82,4% (89 глаз). В группе с функциональной блокадой ВГД было компенсировано в 90,5% (38 глаз), в то время как при органической блокаде в 71,4% (15 глаз). Более выраженная разница между группами наблюдалась по уровню коэффициента легкости оттока, который в целом составил 0,19 ± 0,01 мм3/мин/мм рт.ст. При этом в группе с функциональной блокадой КЛО был равен 0,2 ± 0,01 мм3/мин/мм рт.ст., а при органической блокаде 0,17 ± 0,01 мм3/мин/мм рт.ст. (p<0,01). В отдаленном периоде стойкая компенсация офтальмотонуса в целом имела место в 63,9% (69 глаз). Еще в 16,7% (18 глаз) офтальмотонус был компенсирован после назначения местных гипотензивных препаратов. Таким образом, в целом ВГД было компенсировано в 80,6% (87 глаз). Максимальный гипотензивный эффект наблюдался в группе с функциональной блокадой в 90,5% (38 глаз), в том числе при применении местных гипотензивных препаратов в 14,3% (6 глаз). В группе со смешанной блокадой компенсация офтальмотонуса имела место в 84,4% (38 глаз), в том числе на фоне капель в 20% (9 глаз). В группе с органической блокадой ВГД было компенсировано лишь в 52,4% (11 глаз) (p<0,05) (рис. 1). Рис. 1 Компенсация ВГД в отдаленные сроки после ЛТП Анализ показал, что почти половина всех случаев повышения офтальмотонуса, 19 глаз (17,6%) из 39 (36,1%), пришлась на первый месяц после ЛТП. На 20 глазах (18,5%) декомпенсация офтальмотонуса происходила равномерно, в течение всего периода наблюдения. Коэффициент легкости оттока в отдаленные сроки в группе с функциональной блокадой остался на функциональноблагоприятном уровне (0,18 ± 0,004 мм3/мин/мм рт. ст.), в то время как в группе с органической блокадой КЛО составил 0,16 ± 0,03 мм3/мин/мм рт. ст. (p<0,001). Острота зрения в отдаленном периоде в глазах с компенсированным офтальмотонусом осталась без изменения в 54% (47 глаз), в 46% (40 глаз) снизилась за счет прогрессирования катаракты. Стабилизация поля зрения наблюдалась в 87,4% (76 глаз). Поле зрения сузилось в 12,6% (11 глаз), в том числе с переходом в развитую стадию в 10,3% (9 глаз). При функциональной блокаде сужение поля зрения наблюдалось в 7,9%, в то время как при органической в 27,3% (табл. 1). Таким образом, несмотря на компенсацию офтальмотонуса, в отдаленном периоде в 10,3% наблюдалось прогрессирование глаукомы. При этом в группе с функциональной блокадой 7,9% глаз перешло в следующую стадию, в то время как в группе с органической блокадой – 18,2%. В группе со смешанной блокадой эта цифра составила 10,5%. Следовательно, прогрессирование глаукомы в отдаленные сроки после ЛТП при органической блокаде наблюдается более чем в 2 раза чаще, чем при функциональной. Полученные данные позволяют заключить, что в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы гипотензивный эффект в отдаленные сроки после лазерной трабекулопластики зависит от характера блокады шлеммова канала. Наилучшие результаты достигаются при функциональном и смешанном блоке шлеммова канала, поэтому при данных формах мы рекомендуем проводить ЛТП. При органической блокаде рекомендуется оперативное лечение. Литература: 1. Вургафт М.Б., Чурбанова Э.К., Галиаскарова Л.Б. Глицерино-тонографическая проба для оценки дренажной системы глаза // Вестн.офтальмол.- 1975.- №6.- С. 12-15. 2. Коллегов А.П., Ромашенков Ф.А., Ярцева Н.С., Шилкин Г.А. Лечение открытоугольной глаукомы аргоновым лазером // Офтальмол. журн. - 1987. - №2. - С.98-101. 3. Мамедов Н.Г., Штилерман А.Л., Фролов А.В. Сравнительные исследования эффективности лазерного лечения обычной и псевдоэксфолиативной первичной открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмол. - 1985. - №3. - С. 9-12. 4. Нестеров А.П. Диафрагмы глаза и их значение в патогенезе первичной глаукомы // Казанский мед. журн.- 1968.- №6.- С.38-40. 5. Нестеров А.П. Явление функциональной (обратимой) блокады склерального синуса глаза человека - эффект Нестерова // Открытия, изобретения.- 1984.- №19.- С.3. 6. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. Гистологические исследования дренажной системы глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой // Актуальные вопросы глаукомы: Сб. науч. раб. / Ред. Т.И.Ерошевский, Н.Б.Лукова. - Куйбышев: КМИ, 1973.- Т.82.- С.15-22. 7. Смеловский А.С., Бойкова М.Н., Смирнова Е.И. Эффективность лазерной трабекулопластики у больных открытоугольной глаукомой // Офтальмол. журн. - 1985. - №8. - С. 479-481. 8. Honrubia F.M., Ferret E.J., Lecinena J., Torron c., Gomes M.L. Long term follow-up the argon laser trabeculoplasty in the eyes treated 180 dagrees and 360 degrees of the trabeculum // Int. Ophthalmol.- 1992.- No. 4-5.- P. 375-379. 9. Pedrotti M. La reaction hypertonique apres la trabeculo-retraction au laser a l'argon dans le traitment des glaucomes a angle ouvert // Ophthalmologie.- 1988.- No. 5.- P. 443-445. 10. Safran M.J., Robin A.L., Pollack I.P. Argon laser trabeculoplasty in yonger patients with рrimary open-angle glaucoma // Am. J. Ophthalmol.- 1984.- Vol. 97.- No. 3.- P. 292-295. 11. Takenaka Y., Yamamoto T., Shirato S. One - quadrant laser trabeculoplasty and its indication // Jpn. J. Ophthalmol.- 1987.- Vol. 31.- No. 3.- P. 483-488. 12. Wise J.B., Witter S.L. Аrgon laser therapy for open-angle glaucoma // Arch. Ophthalmol. - 1979. - Vol.93, №2. - P.319-322. 13. Wise J.B. Ten year results of laser trabeculoplasty. Does the laser avoid glaucoma surgery or merely defeat it? // Eye. - 1987. - Vol.1. - №1. - Р.45-50. Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала. Статья рассказывает о университет государственный. Скопировать материал
|
< Пред. | След. > |
---|